MCLR - Mutuelle des Cheminots Lyon et Région - SNCF

OFFRE INDIVIDUELLE MUTUELLE SANTÉ 2021

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Nature des frais Remboursements
SOINS COURANTS – PHARMACIE PRIS EN CHARGE PAR LA SÉCURITÉ SOCIALE (1)
Consultation médicale généraliste ou spécialiste
(médecin n’ayant pas signé l’OPTAM ou l’OPTAM-CO**)
120 % B.R.*
Consultation médicale généraliste ou spécialiste
(médecin ayant signé l’OPTAM ou l’OPTAM-CO**)
140 % B.R.*
Visite médicale généraliste ou spécialiste
(médecin n’ayant pas signé l’OPTAM ou l’OPTAM-CO**)
100 % B.R.*
Visite médicale généraliste ou spécialiste
(médecin ayant signé l’OPTAM ou l’OPTAM-CO**)
100 % B.R.*
Actes de chirurgie, d’anesthésie, d’échographie, actes techniques médicaux
(ADC, ADA, ADE, ATM) (praticiens n’ayant pas signé l’OPTAM ou l’OPTAM-CO**)
120 % B.R.*
Actes de chirurgie, d’anesthésie, d’échographie, actes techniques médicaux
(ADC, ADA, ADE, ATM) (praticiens ayant signé l’OPTAM ou l’OPTAM-CO**)
140 % B.R.*
Pharmacie Service Médical Rendu majeur, important, modéré, faible 100 % B.R.*
Biologie 100 % B.R.*
Auxiliaires médicaux 100 % B.R.*
Radiographie, Actes d’imagerie (ADI)
(praticiens ayant ou n’ayant pas signé l’OPTAM ou l’OPTAM-CO**)
100 % B.R.*
Petit appareillage (PA ou DVO) – Ticket modérateur 100 % B.R.*
Petit appareillage (PA ou DVO) – Forfait annuel par bénéficiaire 200 €
Frais de transport 100 % B.R.*
Glucomètre, forfait par appareil 46 €
FRAIS D’HOSPITALISATION (1)
Hospitalisation médicale ou chirurgicale 100 % B.R.*
Forfait journalier hospitalier illimité Frais réels
Participation Forfaitaire relative à un acte médical supérieur ou égal
à 120 € ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60
18 € / acte
Forfait chambre particulière du 1er au 60ème jour par an et par personne
(hors intervention réalisée en ambulatoire)
54 € / jour
Forfait chambre accompagnant du 1er au 30ème jour par an et par enfant de moins de 11 ans révolus 16 € / jour
Forfait retour au domicile pour toute hospitalisation d’une durée supérieure ou égale à 3 jours en maladie, chirurgie, hospitalisation (hors psychiatrie) 40 € / séjour supérieur à 4 jours
(Plafond 80 €/an par bénéficiaire)
AIDES AUDITIVES (3)

Réforme « 100% santé » (4), dans la limite du panier « 100% santé» pris en charge par la S.S. :
Equipements de Catégorie 1

Zéro reste à charge

 Pour tous les autres équipements :
Equipements de Catégorie II, 100% de la B.R* + forfait par appareil (si participation R.O.)
  534 €
DENTAIRE (1)

Réforme « 100% santé » (4), dans la limite des prix plafonds de vente définis et du panier « 100% santé pris en charge par le R.O ».

Zéro reste à charge

Pour tous les autres équipements :
Soins dentaires
100 % B.R.*
Orthodontie prise en charge par la Sécurité Sociale (S.S.) 286 % B.R.*
Prothèses dentaires acceptées par la S.S (y.c. Inlay core et Inlay core à clavettes) 263 % B.R.*
OPTIQUE

Réforme « 100% santé » (4), dans la limite des prix plafonds de vente définis et du panier de soin « 100% santé pris en charge par le R.O ».

Zéro reste à charge

Pour tous les autres soins :
Verre optique, 100% B.R* + forfait par verre (2)
90 €
Monture optique, 100% B.R.* + forfait par monture (2) 70 €
Lentilles prescrites acceptées par la S.S., 100% B.R.* + forfait par lentille (2) 60 €
Lentilles prescrites non remboursées par les caisses R.O. 100 € / an
Chirurgie réfractive 201 € / an
Prestation d’appairage des verres (1) 100% B.R.*
 Prestation d’adaptation de la correction visuelle (1) 100% B.R.*
MÉDECINE DOUCE
Ostéopathie
(consultations d’un praticien diplômé décret n° 2014-1505 du 12/12/2014)
100 € / an
Chiropraxie – Etiopathie
(consultations d’un praticien dont le diplôme répond aux obligations légales)
40 € / an
Diététique
(consultations d’un praticien dont le diplôme répond aux obligations légales)
60 € / an
Haptonomie (naissance – fin de vie)
(consultations d’un praticien dont le diplôme répond aux obligations légales)
60 € / an
Naturopathie
(consultations d’un praticien dont le diplôme répond aux obligations légales)
40 € / an
AUTRES
Prothèse capillaire, mammaire acceptée par la S.S, forfait par prothèse 80 €/ an
Fauteuil roulant, forfait par équipement (si participation R.O.) 400 €
Prime mariage 80 €
Forfait accouchement 160 €
Cure thermale 100 % B.R. *
Formation spécifique « Coaching 1er emploi » (sous condition d’accès) Prise en charge de la formation spécifique
PRÉVENTION
Ostéodensitométrie, forfait par acte 45 €
Vaccin ou prescription médicale se substituant au vaccin 100% des frais réels
Cure antitabac, forfait versé une seule fois 30 €

*B.R. : Base de Remboursement de la Sécurité Sociale
**OPTAM ou OPTAM-CO : Options pratiques tarifaires maîtrisées

(1) : Remboursement RO + Mutuelle, déduction faite de la Contribution Forfaitaire Obligatoire (C.F.O.), prélevée par la caisse de régime obligatoire du bénéficiaire des soins
(loi du 13-08-2004) en parcours de soins avec participation des caisses de Régimes Obligatoires. Hors parcours de soins le remboursement RO + Mutuelle s’établit à 100% de la B.R. déduction faite de la Majoration de Participation (Art. L161-5-3 du code de la Sécurité Sociale).

(2) : La prise en charge est limitée à un équipement tous les deux ans, sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue où un équipement peut-être remboursé tous les ans, conformément aux dispositions de l’article 8 de l’arrêté du 03/12/2018.

(3) : La prise en charge d’une aide auditive est limitée à un équipement pour chaque oreille tous les 4 ans, à compter de la date d’achat de la dernière prise en charge, dans la limite de 1700 € par aide auditive (Ticket modérateur et remboursement par l’assurance maladie obligatoire compris). Au minimum 100 % B.R.*. Ce délai de renouvellement s’entend indépendamment pour chaque oreille.

(4) : Le 100% santé vous permet d’accéder à une offre sans reste à charge pour certaines prestations en dentaire, optique et pour les aides auditives. Cette réforme est définie par décret. Si vous ne souhaitez pas bénéficier des prestations comprises dans ces paniers de soins, les remboursements se feront selon le niveau de garanties défini ci-dessus.